​Replantasyon


Replantasyon kelime anlamı olarak; tam olarak ampute olmuş vücut parçasının tekrar yerine dikilmesini belirtir. 1964 yılında Malt ve McKhann 12 yaşındaki bir çocuğun ampute kolunu başarılı bir şekilde replante etmişler, 1968 yılında Komatsu ve Tamai, mikro vasküler teknik ile ilk başarılı parmak replantasyonu olgusunu yayınlamışlardır. Sonraki yıllarda birçok merkezden başarılı replantasyon serileri bildirilmeye başlanmıştır.
Kaynak Linki: http://www.manus.com.tr/icerik.php?id=24

Hasta Seçimi:

Günümüzde gelişen mikro cerrahi teknik ve uygun malzemeler sayesinde replantasyon birçok cerrah tarafından yapılabilir hale gelmiştir. Artık asıl zorluk replantasyon yapmaktan ziyade, replantasyon yapılacak hastanın seçimidir. Günümüzde kesin endikasyonlar net olarak ortaya konsa da, bazı hastalarda tedaviye karar vermek gerçekten zor olabilmektedir.

Endikasyonlar:

  • Başparmak amputasyonları
  • Çoklu parmak amputasyonları
  • Palmar bölge seviyesi amputasyonlar
  • Çocuklarda herhangi bir bölgenin amputasyonları
  • El bileği veya ön kol amputasyonları
  • Dirsek ve dirsek üstü amputasyonlar ( keskin şekilde ampute olmuşsa veya orta dereceli avülsiyona uğramışsa)
  • Fleksor Digitorum Süperfacialis tendon yapışma yerinin distalindeki tekli parmak amputasyonları

Tartışmalı endikasyonlar:

  • Ampute parça ciddi crush ve/veya avülsiyon yaralanmasına uğramışsa
  • Birden fazla seviyede amputasyon varsa
  • Erişkin FDS yapışma yeri proksimali seviyeli tekli amputasyonlarda

Kontrendikasyonlar :

  • Ciddi başka hastalığı veya yaralanması olan hastada oluşmuşsa
  • Şiddetli aterosklerotik damarları olan hastalarda oluşmuş amputasyonda
  • Uzamış sıcak iskemili amputasyonlarda
  • Mental problemli hastaların amputasyonlarında replantasyon kontrendikedir.

Ancak replantasyon kontrendikayonları kesin değildir. Bu bakımdan karar verirken hastanın sağlık durumunun ve sosyal şartlarının değerlendirilmesi daha uygun olur. Replantasyon başarısındaki diğer önemli nokta ampute parçanın getiriliş şeklidir. Ampute parçanın getirilirken parça ringer laktat veya serum fizyolojik ile nemlendirilmiş gaza sarılmalı, sonrasında su geçirmiyen plastik bir kab veya torbaya konulmalıdır. İçinde parçanın olduğu plastik kap veya torba da buz ve su karışımı ihtiva eden bir başka torba veya kap içine yerleştirilmelidir. Ampute parça direkt olarak buza konmamalı ve dondurulmamalıdır.

Teknik:

Replantasyon sırasında uygulanacak cerrahi teknik ufak farklılıklar dışında genellikle aynıdır.

1) Gerekli debridman minimal seviyede yapılır.

2) Damarlar ve sinirler bulunur ve işaretlenir.

3) Kemik minimal düzeltilirek kısaltılır ve tespiti yapılır .

4) Ekstansör ve Fleksor tendonlar onarılır

5) Sinirler tamir edilir.

6) Damar anastomozları yapılır

Damar ve sinirlerin replantasyon öncesi bulunup işaretlenmesi özellikle yeni başlayanlar için zaman kaybını önleme açısından önemlidir. Bu şekilde replantasyon için gerekli süre azaltılır ve cerrahın yorgunluğu önlenir.

Replantasyonda kemik kısaltılması temiz yaralanmalar da dahi yapılması gereken bir durumdur. Bu şekilde anastomoz esnasında sağlam intima dokularının karşılıklı olarak gelmesi sağlanır. Ayrıca kemik kısaltılması, anastomozu yapılmış venlerin üzerindeki cilt dokusunun daha rahat kapatılmasını sağlar. Parmakta genellikle 0,4-0.8 cm kemik kısaltılması gerekliliği vardır. El proksimalindeki amputasyonlarda ise 2-4 cm kadar kemik kısaltılmalıdır. Avülsiyon yaralanması varlığında daha da fazla kısaltma gerekebilir. Damarlar ileri derecede yaralanmış ise sağlam kısma kadar debride edilmesi gerekir ve aradaki açıklık kemik kısaltmasına rağmen uçuca anostomoza izin vermez; bu durumda mikrocerrah çekinmeden ven grefti uygulamasını tercih etmelidir.

Kemik tespiti için aşağıdaki yöntemler önerilmiştir.

1) Bir veya iki longitüdinal intramedüller Kirschner teli

2) Bir longitüdinal Kirschner teli ile rotasyonu engellemek için bir oblik Kirschner teli

3) Çapraz Kirschner teli

4) İntraosseöz serklaj

5) İntramedüller vida

6) Plak vida uygulaması

Orta falanks veya distal falanks replantasyonlarında yazarlar tarafından önerilen, tek veya iki longitüdinal Kirschner teli ile fiksasyondur. Fakat proksimal falanks replantasyonlarında proksimal interfalangeal eklemden geçmemek için önerilen yöntem çapraz Kirschner teli ve intraossöz serklajdır. Bu uygulama özellikle proksimal falanks ve metakarp seviyesi replantasyonlarda iyi sonuç verir. Parmak ve el replantasyonlarında mini plak ve vida uygulaması popülerlik kazansa da, daha uzun sürmesi, kemiğin daha çok ortaya çıkarılmasını gerektirmesi, yumuşak dokuya özellikle dorsal venlere zarar verme potansiyeli önemli dezavantajlarındandır.Yazar rijid fiksasyon sağlaması , erken harekete izin vermesi sebebi ile intraossöz serklaj teli ve 1 adet çapraz k teli uygulamasını önerir. Kemik tespiti sonrası, ekstansör tendon ve fleksor tendon tamiri yapılır. Daha sonra cerrahın tercihine göre arter veya ven tamiri uygulanır. Parmak seviyesinde mümkünse iki arter anostomozu sağlanmalıdır. Proksimal arterden pulsatil tarzda kan akımı görene kadar anastomoz yapılmamalıdır.

Eğer pulsatil kanama olmuyorsa:

1) Damar üzerinde olabilecek bası kaldırılmalı; adventisyektomi yapılmalı ayrıca sağlam damar duvarına ulaşana kadar proksimal ve distal damarda rezeksiyon yapılmalıdır,

2)Arterdeki spazmın çözülmesine yardımcı olmak için ameliyathane ve hasta ısıtılmalı,

3) Hastanın uygun hidrasyonu sağlanmalı, damar yatağı doldurulmalıdır,

4) Hastanın kan basıncı normal seviyede tutulmalı,

5)Proksimal damar ılık ringer laktat solüsyonu ile yıkanmalı,

6) Lümen içi xylocaine solüsyonu ile yıkanabilir, bir süre bekledikten sonra sorun devam ediyorsa papaverin (1:20 oranında) solüsyonu verilebilir,

7) Anestezist ile metabolik bir sorun olup olmadığı tartışılmalı, bütün bunlar fayda sağlamıyorsa 20-30 dk beklenmelidir.

İskemi süresi uzun olanlarda arter tamiri öne alınmalıdır , parmağa erken arteriel dolaşım verilmesi parmaktaki venleri dolgunlaştıracağı için özellikle yeni başlayanların venleri daha rahat bulmasını sağlar.

Yazarın tercih sıralaması ilk ven tamiri , takiben kansız ortamda sinir tamiri ve arter tamiridir.

Tırnak yatağı seviyesi veya daha distal replantasyonlarda dorsal ven bulmak mümkün değildir.

Böyle durumlarda;

1) varsa volar ven onarılmalı

2) distal digital arter proksimal vene anatomoz edilmeli

3) tırnağın bir kısmı kaldırılarak tırnak yatağı çizilmeli, 1-2 saat aralıklarla kanama için heparinli gaz konulmalıdır.

Parmak ucunun periungual bölümünün transvers olarak kesilerek drenaj sağlanması, sülük kullanılması, replantasyon yapılmış parmağa periyodik dijital masaj uygulanması yazar tarafından tartışmalı bulunmaktadır.

Replantasyon sırasındaki son aşama cildin kapatılmasıdır. Cilt son derece dikkatli kapatılmalı, anastomoz yapılan damar yapılarından uzakta olmalı ve bası oluşturmamalıdır. Bazı hastalarda bası oluşmasını engellemek için cilt grefti veya lokal flep gerekebilir.

Postoperatif bakımda hastanın eli yeterli elevasyonda tutulmalı ve mutlak yatak istirahati önerilmelidir.Hastanın yattığı odanın ses,ışık,ısı düzeni uyarıcı olmaktan uzak olmalıdır. Yara bölgesindeki pansuman takip edilmeli, kanamaya bağlı olarak, konulan gazların dolaşımı bozacak band etkisi yapabilme ihtimali sebebiyle pansuman yakın planda takip edlmelidir. Ancak ağrıya bağlı spazm ihtimali sebebiyle ilk pansumanlar daima ameliyathane şartlarında mümkünse sedasyon altında yapılmalıdır.

En iyi postoperatif takip replante olan kısmın parmak ucu pulpa renginin takibidir. Moniterizasyonda kullanılan oksijen satürasyon aleti, ısı ölçer vb. cihazlar deneyimli bir insan gözünün yerini tutamaz.

Medikal tedavide;

Eğer temiz kesi sonucu amputasyon oluşmuşsa ve replantasyon sonrası kan akımı hemen başlamışsa heparin kullanılmasına gerek yoktur. Bu hastalarda trombılitik ajanlardan dipiridamol günde 2 kez 50 mg cerrahın tercihine bağlı olarak kullanılabilir. Ek olarak dekstran 40(günde 500 cc), aspirin (günde iki kez 300gr), ve gerekirse chlorpromazin (günde dört kez 25 mg) 5-7 gün boyunca kullanılır.

Eğer yaralanma crush veya avülsiyon tarzı yaralanma ise cerrahın tercihine göre heparin tedaviye eklenebilir . İntravenöz 1000 ünite heparin 5 gün boyunca kullanılabilir. Heparin dozu aktive parsiyel tromboplastin zamanı normalin 1,5 katı olacak şekilde ayarlanmalıdır. Bazı yazarlar ise temiz yaralanmalarda aspirin+dipridamol, avülsiyon tipi yaralanmalarda ise 5-7 gün intravenöz heparin kullanmaktadırlar.

Replantasyonun başarısını etkılıyen faktörler:

-Doğru endikasyon

-Ameliyat önesi iyi debritman ve planlama

-İyi mikrocerrahi teknik

-Postoperatif dönemde iyi takip!!.

Unutulmamalıdır ki gerektiğinde zamanında yapılan ikincil müdaheleler ile yarıya yakın olgu kurtarılabilmektedir.


Yorumlar

Yükleniyor...

Yazar

Ortopedi ve Travmatoloji ve 2 daha

Yazarın Yazıları

Karpal Tünel Sendromu

Median sinirin el bileğinde sıkışması sonucu normal görevlerini yerine getiremem...

devamını oku...

Elde Doğumsal Şekil Bozuklukları

Doğumla gelen üst ekstremite anomalileri için ilk birkaç ay içinde bu konuda uzm...

devamını oku...

Dequarvain Hastalığı

​Ön koldan başparmağa uzanan uzun abduktor ve kısa ekstansor kasların tendonları...

devamını oku...

Dupuytren Kontraktürü

Avuç içinde cilt altında bulunan ağımsı tabakanın (palmar fasia) kalınlaşması ve...

devamını oku...

Tetik Parmak

Parmak hareketlerinde tetiklenme tarzında takılma ve sonra açılma ile karakteriz...

devamını oku...

İlgili Makaleler

Sağlık Olsun 02-10-2014

Sağlıkla ilgili konuların uzmanların katılımıyla masaya yatırıldığı Sağlık Olsun...

Elde Doğumsal Şekil Bozuklukları

Doğumla gelen üst ekstremite anomalileri için ilk birkaç ay içinde bu konuda uzm...

Romatoid El

​Romatoid Artrit; sebebi belli olmayan kronik, sistemik , otoimmün ve inflamatua...

El Yaralanmaları

Beynimizde olup bitenin üretime yönelik dışa açılımı olan ellerimiz; doğal olara...

Dupuytren Kontraktürü

Avuç içinde cilt altında bulunan ağımsı tabakanın (palmar fasia) kalınlaşması ve...